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                                                                  ESTADO DE SHOCK

1) DEFINICIÓN : El shock es un deterioro del estado circulatorio caracterizado por una disminuida perfusión de los órganos vitales, que si no es corregida, lleva a la muerte.

2) ETIOPATOGENIA: Todavía no se ha dilucidado enteramente la fisiopatología del estado de shock. Consiste básicamente en un desajuste negativo entre el volumen total  del líquido intravascular y la capacidad del lecho vascular que lo contiene, acarreando alteraciones hemodinámicas y metabólicas variadas. Puede clasificarse el estado de shock bajo el punto de vista etiológico y fisiopatológico, en:

a) Falta de volumen o shock hipovolémico.- Causado por disminución del volumen de líquido intravascular y de hinchamiento ventricular (hemorragia, deshidratación, hemólisis, etc.)

b) Falta de tono o shock anafiláctico o neurogénico.- Causado por un aumento de la capacidad del lecho vascular y caracterizado por hipotensión, reducción del débito cardíaco y oliguria (anafilaxia, septicemia endotóxica, intoxicación con drogas).

c) Insuficiencia miocárdica o shock cardiogénico.- Causado por una incapacidad miocárdica y caracterizado por una disminución del débito cardíaco y aumento de la resistencia vascular periférica.

3) CUADRO CLÍNICO: Manifestaciones -Características: a) Hipotensión venosa y arterial. b) Pulso rápido y débil. c) Taquicardia. d) Extremidades frías. e) Palidez. f) Obnubilación mental de intensidad variable.

Antes de instalarse el cuadro característico, pueden aparecer manifestaciones sugestivas de  la instalación del shock: -Inquietud, a veces, ansiedad y temor; Náusea, lipotimias; Astenia, sed intensa.

Síntomas: 1) Psiquismo: El enfermo en general queda inmóvil, apático, pero consciente. La fase de apatía acostumbra a estar precedida por angustia y agitación. En ciertos casos la lucidez se mantiene hasta el último minuto. 2) Piel: En el shock está fría, pálida, azulada, y en casos graves, marmórea. Sobre todo en las extremidades, y turgencia disminuida, particularmente cuando el shock es secundario a la deshidratación. Hipotermia. En el shock "caliente" ocurre lo opuesto.

3) Circulación: Pulso rápido, filiforme, a veces imperceptible. En la fase terminal se torna más lento. Hipotensión sistólica y diastólica, en general proporcional a la gravedad del cuadro clínico. Muchas veces es dificil tomar la presión diastólica. El colapso de las venas dificulta su punción, caracterizando el aspecto más importante, que es la presión venosa central (PVC) baja.- 4) Respiración: Superficial y un poco acelerada. La disnea intensa encierra un pronóstico desfavorable. La taquipnea se traduce en una alcalosis respiratoria, tratando de compensar la acidosis metabólica.- 5) Pupilas: Dilatadas, reaccionando mal a la luz. 6) Riñones: Oliguria frecuente. La anuria no siempre es señal de necrosis tubular aguda, pudiendo a veces inicialmente ser interpretada como consecuencia de la hipovolemia y la baja filtración glomerular.- 7) Laboratorio: hematocrito bajo en el shock traumático, normal en el  toxoinfeccioso, y elevado en el shock por deshidratación. No es excepcional la hipoglucemia. La acidosis es habitual. No son raras las alteraciones electrolíticas de hiperpotasemia e hipoproteinemia. La saturación de oxígeno de la sangre arterial cae apenas en la fase terminal.

Formas Atípicas: 1) Ausencia de hipotermia: Shock "caliente" , común en la fase tardía del shock endotóxico. 2) PVC normal o poco elevada.

4) PRONÓSTICO VARIABLE

5) TRATAMIENTO

Es eficaz solamente cuando se hace precozmente y dirigido a las alteraciones hemodinámicas (variaciones de PVC). Remover concomitantemente las causas posibles, esto es, suprimir hemorragias, punzar el derrame compresivo del pericardio, reducir la taquicardia paroxística, administrar antibióticos en caso de infección, reponer amplia y rápidamente en la hipovolemia, etc. Medicación sólo por vía endovenosa, no por vía intramuscular ni subcutánea, porque las condiciones de bajo flujo tisular impiden la absorción de los medicamentos.

Líquidos: Conforme el caso, administrar sangre total, plasma o sucedáneo, suero fisiológico y glucosado. La reposición es regulada por el control de la PVC: cuando estuviera alta, indica que la reposición fue conseguida. En caso de shock cardiogénico, el control de la PVC es esencial, debiéndose, cuando estuviera alta, reducir la introducción de líquidos, administrar bicarbonato de sodio (50 ml a

8.4 % de hora en hora) y favorecer la diuresis.

2) Posición del paciente: Colocar el cuello en posición plana, mejorando la ventilación. El paciente acostado o con la cabeza más baja que los pies (Trendelenburg) es actualmente considerada de menor valor, pues la mejora en la circulación cerebral, sólo puede ser conseguida mediante la reposición de la volemia.

3) Corrección de la acidosis: Administrar solución de bicarbonato de sodio al 8.4 % en dosis de 50 ml por 70 kg.   y por hora, hasta restaurar el pH sanguíneo.

4) Simpaticomiméticos: a) Dopamina: aumenta el débito cardíaco, el flujo coronario, el flujo renal, y la filtración glomerular. Conforme a la dosis provoca vasodilatación periférica ( de 2 a 10 mcg/kg/min) con excepción a nivel mesentérico y renal. Se inicia con 2-5 mcg/kg/min., aumentándose gradualmente hasta conseguir el efecto terapéutico deseado, pero sin pasar los 30 mcg/kg/min. Generalmente se adiciona el contenido de 2 o 5 ampollas de 50 mg. en 250 o 500 ml de solución estéril IV, tal como solución fisiológica, suero glucosado 5%, solución de Ringer con Lactato, lactato de sodio 1/6 Molar. No adicionar a soluciones de bicarbonato de sodio o alcalinas. b) Isoproterenol: Aumenta el débito cardíaco y provoca vasodilatación arterial. Estar atento a las caídas de presión y las arritmias. c) Dobutamina: aumenta el débito cardíaco, sin otra acción en los territorios esplénicos y vascular. d) Corticosteroides: Indicados particularmente en el shock anafiláctico y toxoinfeccioso. Administrar por vía IV lenta en dosis elevadas (1-2 g) y repetir después de 2 hs., 6 y 12 hs. si el estado de shock persiste. e) Cardiocinéticos: La Digital es el fármaco de elección en las arritmias supraventriculares y es ocasionalmente usada en el shock cardiogénico pos infarto agudo. f) Oxígeno: En casos de shock complicado con insuficiencia respiratoria, sólo con auxilio de ventiladores artificiales. g) Analgésicos: Si son necesarios debido a dolor intenso. Evitar morfina. h) Hipotermia: A veces usada con éxito