PALUDISMO

1.       Fomentar las mejoras sanitarias como el relleno y el drenaje de charcos, con lo cual se logrará la eliminación permanente o la disminución de los criaderos de anofelinos. Pueden ser útiles los larvicidas y el control biológico por medio de peces larvívoros.

2.       La aplicación de cualquier insecticida de acción residual debe ir precedida de una evaluación detenida de la zona y el problema particular, el establecimiento de planes específicos y la aprobación por parte de los gobiernos interesados. La aplicación de insecticidas de acción residual en las paredes interiores de las viviendas y en otras superficies en las cuales descansan los vectores anofelinos endófilos permitirá, en términos generales, un control eficaz del paludismo, exepto cuando los vectores han desarrollado resistencia a dichos insecticidas o no penetran en las casas.

3.       Es útil el rociamiento nocturno de las habitaciones y los sitios donde se duerme, protegidos con tela metálica, con piretro u otro insecticida preparados en forma líquida o de aerosol.

4.       En las zonas endémicas se deben instalar telas metálicas y utilizar mosquiteros. La eficacia de los mosquiteros aumenta notablemente si se humedecen con un piretroide sintético como la permetrina.

5.       Si se aplican repetidas veces, son útiles los repelentes de insectos en la piel descubierta de las personas expuestas a las picaduras de los anofelinos vectores. El repelente más eficaz disponible en la actualidad es la dietiltoluamida (Deet).

6.       Hay que interrogar a los donantes de sangre respecto a los antecedentes de paludismo o de una posible exposición a la enfermedad. En los Estados Unidos, los donantes que no han tomado medicamentos antipalúdicos y que no muestran síntomas pueden donar sangre seis meses después de regresar de una zona endémica. Si han recibido medicamentos antipalúdicos con fines profilácticos, han padecido paludismo, o son emigrantes o visitantes que provienen de zonas endémicas, pueden ser aceptados como donantes de sangre tres años después de haber cesado la quimioprofilaxis o la quimioterapia, y de haber salido de la zona endémica, si han permanecido asintomáticos. El emigrante o visitante que proviene de una zona donde el paludismo por P. malariae es o fue endémico, puede ser una fuente de infección inducida por transfusión durante muchos años. Las zonas mencionadas incluyen Africa tropical y países como Grecia y Rumania, aunque no se limitan exclusivamente a ellos.

7.       El tratamiento oportuno y eficaz de los casos agudos y crónicos constituye una medida auxiliar de importancia para controlar el paludismol.

8.       Los viajeros no inmunes que estarán expuestos a las picaduras de mosquitos en zonas palúdicas deben utilizar en forma regular fármacos supresores; en casi todos los países endémicos se recomienda la quimioprofilaxis en las mujeres embarazadas y los niños de corta edad. Se deben comparar los posibles efectos adversos del fármaco o combinación de fármacos recomendados para utilizar en cualquier zona particular, con la posibilidad real de ser picado por un mosquito infectado. El riesgo de exposición de las personas que viven en ciudades en muchas de las zonas palúdicas es mínimo, pero puede ser reducido todavía más por el empleo cauto de métodos complementarios de protección, como mosquiteros y repelentes.

1.       En las zonas donde los viajeros estarán en riesgo de adquirir la forma de paludismo producida por P. falciparum resistente a la cloroquina (Asia, Africa, América del Sur) se recomienda la mefloquina sola (una metanolquinolina). El medicamento (en dosis de 250 mg para el adulto) debe administrarse una vez por semana en las primeras cuatro semanas, y las dosis siguientes se administrarán una vez cada 15 días. Las personas a las que se les administra mefloquina una vez cada 15 días deben recibir dos dosis después de salir de la zona palúdica. La mefloquina está contraindicada en las mujeres embarazadas, los niños que pesan menos de 12,5 Kg, las personas que usan beta-bloqueadores y otros fármacos que pueden prolongar o alterar la conducción cardíaca, las que tienen antecedentes de trastornos psiquiátricos o lepra, y las que se ocupan de trabajos que requieren coordinación y discriminación espacial finas, como los tripulantes de aeronaves. Otro régimen que puede utilizarse en el caso de viajeros que no pueden recibir la mefloquina y que viajan por lapsos breves a una zona palúdica, es la administración de doxiciclina sola a razón de 100 mg una vez al día. La doxiciclina puede causar diarrea, vaginitis monoliásica y fotosensibilidad. No debe administrarse a las mujeres embarazadas ni a los niños menores de 8 años de edad. La profilaxis con doxiciclina puede comenzar de uno a dos días antes de viajar a la zona palúdica, y continuará diariamente durante el tiempo del viaje y durante cuatro semanas después de abandonar la zona palúdica. Los viajeros que deben permanecer por largo tiempo en una zona palúdica y que están en riesgo de ser infectados por cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina, y en quienes está contraindicada la mefloquina (inclusive las mujeres embarazadas, los niños que pesan menos de 15,5 kg, las personas que no toleran el fármaco, etc.), deben recibir la cloroquina sola una vez por semana. Conviente administrar una dosis terapéutica de Fansidar (combinación de 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina), salvo que tengan el antecedente de intolerancia a la sulfonamida. En caso de enfermedades febriles y cuando no se cuenta fácilmente con atención médica, se administrará Fansidar (dosis para adulto, tres tabletas) y se consultará al médico a la mayor brevedad posible. Hay que destacar que el autotratamiento mencionado es solo una medida temporal y que es indispensable la evaluación médica a muy breve plazo.

2.       Para la supresión del paludismo en las personas no inmunes que residen temporalmente en,. o que viajan a zonas epidémicas donde los plasmodios son sensibles a la cloroquina (la parte de Mesoamérica al oeste del Canal de Panamá, la isla La Española y zonas palúcias del Oriente Medio) conviene admininstrar un vez por semana 5 mg de cloroqjuina base (Aralén) por kg de peso (300 mg de cloroquina base o 500 mg de fosfato de cloroquina, para el adulto promedio). El embarazo no constituye contraindicación de tal régimen. Es importante continuar con el mismo esquema de administración del fármaco durante cuatro a seis semanas después de salir de las zonas endémicas.

3.       Estos medicamentos quimiosupresores no eliminan los parásitos intrahepáticos, de modo que el paludismo clínico por P. vivax o P. ovale puede reaparecer después de interrumpir la administración del medicamento. Es eficaz la primaquina, a razón de 0,25 mg base por kg de peso al día durante 14 días (15 mg base o 26,3 mg de fosfato de primaquina para el adulto promedio), y puede administrarse junto o después de que la persona ha salido de las zonas endémicas. Sin embargo, puede producir hemólisis en las personas con deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa. La decisión de administrar primaquina se hace sobre bases individuales, después de considerar el riesgo potencial de reacciones adversas. Es posible que algunas cepas de Asia sudoriental y del Pacífico sudoccidental requieran dosis diarias mayores (22,5 mg base). Otra posibilidad es la administración de 0,75 mg de primaquina base por kg de peso una vez por semana, durante ocho semanas (45 mg base o 79 mg de fosfato de primaquina, para el adulto promedio), después de salir de las zonas endémicas. Si es factible, antes de administrar primaquina se debe examinar el paciente en busca de una posible deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La primaquina no debe administrarse durante el embarazo, pero hay que continuar la administración semanal de cloroquina durante el resto de la gestión.

B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:

1.       Notificación a la autoridad local de salud: Es obligatoria la notificación de los casos como Enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS, Clase 1A (véase el prólogo), en las zonas no endémicas, y es deseable limitar la notificación a los casos confirmados por frotis (EUA); la Clase 3C es la medida más práctica en las zonas endémicas.

2.       Aislamiento: En los pacientes hospitalizados se tomarán precauciones respecto a la sangre. Los pacientes deben permanecer durante la noche en sitios a prueba contra mosquitos.

3.       Desinfección concurrente: Ninguna.

4.       Cuarentena: Ninguna

5.       Inmunización de contactos: No es aplicable.

6.       Investigación de los contactos y de la fuente de infección: Precísense si existen antecedentes de infección o de posible exposición previa. Si el paciente señala antecedentes de haber compartido una aguja intravenosa, investíguese y trátese a todas las personas que compartieron el equipo. En el caso de paludismo inducido por transfusión hay que localizar a todos los donantes y examinar su sangre en busca de parásitos y de anticuerpos contra el paludismo; los donantes en los que se identifiquen los parásitos deben recibir tratamiento.

7.       Tratamiento específico de todas las formas de paludismo:

1.       El tratamiento de paludismo por P. vivax, P. malariae y P. ovale incluye la administración por vía oral de un total de 25 mg de cloroquina base por kg de peso, durante el período de tres días: 15 mg de cloroquina base por kg de peso, durante un período de tres días: 15 mg por kg el primer día (10 mg por kg inicialmente y 5 mg por kg seis horas después; dosis de 600 y 300 mg para el adulto promedio); 5 mg por kg el segundo día, y 5 mg por kg el tercer día.

2.       Para el tratamiento de urgencia de los adultos con infecciones graves o de las personas que no pueden retener el medicamento administrado por vía oral, se utilizará biclorhidrato de quinina a razón de 20 mg base por kg de peso, diluidos en 500 ml de solución salina normal, glucosada o plasma, y se administrarán por vía intravenosa lenta (en un lapso de dos a cuatro horas); si es necesario se repite la dosis en menor cantidad (10 mg por kg) en el término de ocho horas, y se sigue con la misma dosis cada ocho horas hasta que pueda sustituirse por quinina por vía oral. La dosis para niños es igual. Si se advierten signos de insuficiencia renal habrá que disminuir la dosis de quinina, y si no se cuenta con quinina para uso parenteral, la quinidina parenteral es igualmente eficaz para el tratamiento del paludismo grave. Se administra una dosis de saturación de 15 mg de gluconato de quinidina base por kg de peso por vía intravenosa lenta en un lapso de una a dos horas, seguida de un goteo intravenoso constante a razón de 0,03 mg base por kg de peso por minuto, controlado por una bomba de goteo constante. La administración por goteo intravenoso puede continuarse por un máximo de 72 horas. Se debe interrumpir el uso de todos los medicamentos parenterales tan pronto como pueda iniciarse la administración por vía oral. En infecciones muy graves por P. falciparum, especialmente cuando hay afección del estado psíquico o parasitemia cercana al 50% o mayor (algunos consideran que el 10% es adecuado), habrá que considerar la exanguinotransfusión.

3.       En el caso de infecciones por P. falciparum adquiridas en zonas donde existen cepas resistentes a la cloroquina, se administrarán 25 mg de quinina por kg de peso al día, distribuidos en tres dosis durante 7 a 10 días. (En el caso de infecciones graves se administrará la quinina como se indica en párrafos anteriores). Junto con la quinina se administrarán 15 mg de tetraciclina por kg de peso en cuatro dosis diarias, durante siete días, Durante varios años, en Asia sudoariental se ha utilizado la mefloquina, y se han señalado fracasos en el tratamiento. Se debe hacer todo esfuerzo para identificar el tratamiento que produzca los mejores resultados en la zona en que se contrajo la enfermedad, porque los patrones de resistencia a los medicamentos pueden variar con el tiempo y con el sitio geográfico.

4.       Para la prevención de recaídas en el caso de infecciones por P. vivax y P. ovale, adquiridas por picaduras de mosquitos, se administrará primaquina, como se indica en 9A8c, al terminar el tratamiento de un ataque agudo. Es deseable examinar a todos los pacientes (en especial a los de raza negra, asiáticos y mediterráneos) para detectar deficiencia de glucosa-6fosfato deshidrogenasa y evitar la hemólisis inducida por los medicamentos. Muchas personas, en particular de raza negra, pueden tolerar la hemólisis, pero hay que considerar la posibilidad de interrumpir el uso de la primaquina, y comparar el problema inducido con la posible recurrencia del paludismo. La primaquina no es necesaria para la enfermedad que no es transmitida por mosquitos (como en el caso de la adquirida por transfusión), porque en esta situación no existió la fase hepática.

C. Medidas en caso de epidemia:

Es preciso determinar la naturaleza y extensión de la epidemia. Se intensificarán las medidas de lucha contra los insectos adultos y las larvas de vectores importantes, que incluyan la eliminación de los criaderos, el tratamiento de los casos agudos, la protección personal y el empleo de medicamentos supresores. Debe considerarse el tratamiento masivo.

D. Repercuciones en caso de desastre:

A través de la historia, el paludismo ha acompañado a las guerras y los disturbios sociales o ha sido consecuencia de ellos. Cualquier cambio climático o edáfico anormal que estimule la aparición de criaderos de mosquitos en las zonas endémicas puede conducir a un aumento de los casos de paludismo.

E. Medidas internacionales:

1.       Desinfectar los aviones antes de su salida o durante el vuelo, por aplicación de algún tipo de insecticida en aerosol al cual sean suceptibles los insectos.

2.       Desinfectar los aviones, barcos y otros vehículos al llegar a su destino, si la autoridad de salud del lugar de llegada tiene motivos para sospechar la importación de los vectores del paludismo.

3.       Imponer y mantener medidas sanitarias rígidas contra los mosquitos en todos los puertos y aeropuertos dentro del radio de vuelo de los insectos.

4.       En circunstancias especiales, administrar medicamentos antipalúdicos a los inmigrantes, refugiados, trabajadores estacionales y personas que participen en movimientos masivos en una zona o país donde se ha eliminado el paludismo, y que puedan estar infectados. La administración de 30 a 45 mg de primaquina base (de 0,5 a 0,75 mg por kg) en una sola dosis, evita que los gametocitos de P. falciparum se vuelvan infectantes.

5.       El paludismo es una Enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS, pues se considera un elemento esencial de la estrategia mundial de atención primaria de salud. Se espera que las autoridades de salud nacionles notifiquen a la OMS dos veces al año lo siguiente: las zonas originalmente palúdicas sin riesgo presente de infección; los casos de paludismo importados a las zonas en fase de mantenimiento de la erradicación; las zonas con cepas de parásitos resistentes a la cloroquina, y los puertos y aeropuertos internacionales exentos de paludismo. Centros Colaboradores de la OMS