Estudio comparativo de los efectos terapéuticos del lindano y la ivermectina en pacientes afectados por escabiosis.     *ivermectina = en Argentina: Securo x 2 y x 6 comp. (ICN Arg.) *Lindano= Hexadefital loción (Labinca) y Gamma Scab (Lafedar).-

Resumen

Se estudiaron 67 pacientes del pueblo Ramón Trigo del Departamento de Cerro Largo, realizándose diagnóstico clínico de escabiosis en 28 de ellos, los que recibieron tratamiento tópico con loción de piretrinas. Este tratamiento fue efectivo en 2 de ellos (7.1%). Los 26 pacientes que no curaron se distribuyeron en 2 grupos, unos fueron tratados con lindano al 1% en forma tópica, durante 3 noches consecutivas, repitiendo de igual manera a la semana. El otro grupo recibió una dosis única de ivermectina por vía oral, la que se repitió a la semana. Con el tratamiento 1 curaron 10 pacientes (83.3%) en el plazo de 25 a 30 días, constatándose efectos secundarios menores de tipo alérgico o intolerancia en 8 pacientes (66.7%). Con el tratamiento 2 curaron todos los pacientes en el término de 18 a 25 días, observándose efectos colaterales o mala tolerancia en 4 pacientes (28.6%).

En suma: Ambos tratamientos fueron altamente eficaces en lograr la curación de la escabiosis, observándose mayor efectividad y mejor tolerancia con la ivermectina por vía oral.

-Palabras clave:Escabiosis

Lindano

Ivermectina

Sarcoptes scabiei

Introducción

La sarna sarcóptica o escabiosis es una ectopa-rasitosis de la capa córnea de la piel, provocada por un ácaro, el Sarcoptes scabiei (Ss).

Esta ectoparasitosis afecta a varias especies de mamíferos, aunque el Ss que se detecta en las diferentes especies tiene una fuerte adaptación a la mismas, por lo que la variedad hominis que provoca sarna en el hombre es poco transmisible a los animales y a su vez, la que afecta a los animales no parasita al ser humano o ello ocurre rara vez, provocando infestacio-nes transitorias y autolimitadas.

El Ss es un ácaro de pequeño tamaño, siendo la hembra (350 micrones) mayor que el macho (300 micrones). Tiene forma oval, aplanado en sentido dorsoventral, con la superficie dorsal convexa y cubierta por numerosas cerdas y espinas quitinosas dirigidas hacia atrás. Tiene cuatro pares de patas, distribuidas en dos pares anteriores y dos posteriores. 

El parásito realiza su ciclo evolutivo completo, desde huevo hasta adulto, en el huésped humano en un plazo de 1-3 semanas. La hembra luego de ser fecundada excava galerías en el espesor de la capa córnea de la epidermis, donde deposita los huevos. En la galería van quedado además de los huevos, los bolos fecales del parásito y las hembras que mueren al finalizar la ovipostura. Las larvas emergen luego de 3-8 días de puestos los huevos, abandonando el túnel y saliendo a la superficie de la piel, donde maduran, alcanzando el estado adulto en 12 a 16 días. 

En el huésped infestado existen 2 poblaciones bien definidas de Ss: una superficial constituida por las formas juveniles y una profunda por las hembras fecundadas que están en el interior de los túneles parasitarios. La población superficial es la responsable de la transmisión de la enfermedad a través del contacto directo de piel entre personas infestadas y sanas. Mientras que la población profunda es la causante principal de la patología provocada por la parasitosis, determinada por las galerías labradas en la capa córnea, por la reacción de la piel a ese daño y por la sensibilidad del huésped, debido a los productos de la digestión, excreción y depósitos de huevos. 

En cuanto a la epidemiología se sabe que la sarna es una infección cosmopolita, pero más frecuente en las zonas templadas y frías del globo. 

El parásito realiza todo su ciclo en el huésped humano y tiene poca capacidad para sobrevivir en el ambiente exterior: El principal reservorio es el hombre mismo. 

El contagio se debe al contacto directo y prolongado entre personas infestadas y sanas, lo que explica el carácter familiar que tiene su transmisión. La forma más frecuente de adquirir la enfermedad es dormir o sostener relaciones sexuales con 

una persona infestada (1-2). 

Predomina en edades infantiles y adolescentes, no existiendo diferencias en cuanto al sexo. 

En los últimos años, se ha registrado un fuerte incremento de la prevalencia de sarna en muchos países del mundo, debido a causas no bien precisadas, pero se supone relacionadas con el debilitamiento de las acciones de vigilancia epidemiológica. 

En Uruguay no se dispone de información sobre la prevalencia de escabiosis en la población, pero se estima que existe un aumento del número de casos, que ha sido constatado en diferentes poblaciones. 

Debido a la elevada incidencia de esta entidad observada en las diferentes policlínicas tanto del medio urbano como del medio rural del Departamento de Cerro Largo y al elevado índice de fracaso del tratamiento habitualmente disponible se diseñó este trabajo. 

El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de dos modalidades de tratamiento de la escabiosis humana mediante la administración de ivermectina por vía oral o la aplicación tópica de lindano, así como los efectos secundarios y la tolerancia. 

La ivermectina es un antiparasitario semisintético derivado de las avermectinas. Las avermectinas son lactonas macrocíclicas producidas por fermentación del Streptomyces avermitilis. 

La ivermectina es un antiparasitario sistémico, efectivo frente a un amplio espectro de nematodos y artrópodos que parasitan a los animales y al hombre. La ivermectina ejerce su acción antiparasitaria actuando como un potente agonista de los receptores del GABA (ácido gamma-aminobutírico). 

En los nematodos y los artrópodos, el GABA controla la neurotransmisión enviando señales inhibitorias a las neuronas motoras. La ivermectina potencia estas señales inhibitorias, por lo que inmoviliza a los organismos afectados al inducir parálisis tónica de sus músculos. 

Desde que el GABA está confinado al sistema nervioso central en los mamíferos y que la ivermectina no atraviesa la barrera hematoen-cefálica, la droga no tiene acción paralizante en el hombre (3-4). 

La dosis oral única de 200 mcg/kg de peso de ivermectina ha demostrado ser segura y efectiva en el tratamiento de la escabiosis no complicada (5-6).

Material y método

Se estudiaron 67 pacientes de una población del medio rural (Ramón Trigo, Depto. de Cerro Largo) que consultaron en la policlínica de dicha comunidad en el período de mayo-junio de 1999. Del total de pacientes estudiados, 32 consultaron por presentar lesiones en piel y/o prurito a predominio nocturno, y los 35 pacientes restantes consultaron por haber tenido contacto estrecho con lospacientes que presentaron lesiones o por vivir bajo el mismo techo. 

Cuatro pacientes fueron excluidos del estudio al descartar el diagnóstico de sarna, por lo que el número de pacientes que ingresó al estudio fue de 28 (n=28). 

Se realizó diagnóstico clínico de sarna en 28 pacientes los que habían recibido un tratamiento inicial con loción de piretrinas en forma tópica. No fue posible realizar diagnóstico paraclínico por haber tenido dificultades en la toma de muestras y traslado del material. 

El tratamiento inicial sólo fue efectivo en 2 pacientes (7,1%), por lo que se decidió establecer un estudio comparativo de la eficacia de dos planes terapéuticos diferentes, partiendo de la premisa del fracaso terapéutico de las piretrinas. 

Los criterios que debían cumplir los pacientes para ser incluidos en el tratamiento con ivermectina fueron los siguientes: ser mayores de 5 años de edad o pesar mas de 15 Kg, no estar cursando un embarazo ni período de lactancia y no tener historia conocida de hipersensibilidad a la droga. 

Se constituyó un grupo de pacientes (14 pacientes) que cumplían con los criterios preestablecidos de inclusión para el tratamiento con ivermectina (tratamiento 2), mientras que los pacientes restantes (12 pacientes) fueron tratados con lindano al 1% en forma tópica (tratamiento 1). Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente mediante dos visitas semanales en el consultorio, durante 3 semanas (6 controles en total). 

Las drogas usadas en el tratamiento tópico fueron suministradas por el Hospital Departamental de Cerro Largo MSP y la ivermectina (SANIFERR) por el Laboratorio Dispert S.A. (Montevideo, Uruguay). Se empleó la loción pediculicida de piretrinas del Laboratorio F. Dorrego, M.S.P. La loción contiene permetrinas 1 g, tetrametrinas 1 g y butóxido de piperonio 3 g, cada 100 mL. El tratamiento con piretrinas se realizó mediante la aplicación tópica de la loción sobre la piel de todo el cuerpo desde el cuello hacia las extremidades, durante 3 noches consecutivas y reiterando la aplicación en igual forma a la semana (7-8). 

El lindano al 1% fue aplicado en forma tópica sobre la piel de todo el cuerpo desde el cuello hacia las extremidades, durante tres noches sucesivas, reiterándose la aplicación a la semana. 

La ivermectina se administró por vía oral en una única dosis de 12 mg (dos tabletas de 6 mg), reiterando la misma dosis a la semana. 

Se administraron antialérgicos por vía oral a la totalidad de los pacientes mientras recibían el tratamiento tópico o per oral. Se indicó clorfeniramina (antihistamínico Hl) por vía oral, según dosis establecida: a los adultos 4 mg cada 8 horas, a los niños menores de 5 años 2 mg cada 8 horas y a los lactantes 1 mg cada 8 horas. El antialérgico se administró durante la primera y segunda serie de aplicaciones de lindano y durante los 3 primeros días que siguieron a la primera administración de ivermectina.

Resultados

Fueron valorados con historia clínica 67 pacientes, de los cuales 32 presentaron lesiones en piel y/o prurito.

Se realizó diagnóstico clínico de sarna en 28 de estos pacientes (87,5%), 4 (12,5%) correspondieron a otros diagnósticos, por lo que se excluyeron del estudio. 

Los restantes 35 pacientes fueron valorados por ser contacto estrecho o vivir bajo el mismo techo que los pacientes con escabiosis, pero no presentaron lesiones ni sintomatología compatible con el diagnóstico de sarna. Los pacientes que tuvieron contacto más estrecho por dormir en la misma cama, recibieron tratamiento profiláctico con lindano al 1% en forma tópica durante 3 días consecutivos. 

La distribución por sexo para el grupo de pacientes con sarna (n=28), fue de 18 (64,3%) de sexo femenino y 10 (35,7%) de sexo masculino. 

La distribución por edad fue de 13 (46,4%) pacientes en edad pediátrica (14 años o menos) y 15 (53,6%) adultos. 

En cuanto a la severidad de la sarna, 25 (89,3%) pacientes tenían una forma moderada y 3 (10,7%) pacientes una forma de presentación severa. 

Inicialmente la totalidad de los pacientes habían sido tratados con loción de piretrinas, siendo este tratamiento efectivo únicamente en 2 pacientes (7,1%).

Con el tratamiento 1 curaron 10 pacientes (83,3%) de los 12 tratados, en el plazo de 25 a 30 días, un lactante persistía con lesiones en piel al final del estudio y otro debió ser tratado en reiteradas oportunidades con el mismo tratamiento. Los efectos secundarios que se constataron fueron: 1 paciente con rash, 1 con exantema y calor en tórax y 6 pacientes manifestaron exacerbación del prurito, ardor, sensación de quemazón y aumento del eritema, lo que motivó la disconformidad del paciente y el rechazo al tratamiento. 

Se constataron efectos colaterales menores o mala tolerancia en 8 de los 12 pacientes tratados (66,7%) y falta de respuesta en 2 pacientes (16,7%). 

Todos los pacientes que fueron tratados según el plan terapéutico con ivermectina (tratamiento 2) curaron en 18 a 25 días (100%), no debiéndose reiterar el tratamiento. 

Se presentaron efectos secundarios menores en 4 pacientes (28.6%), incluyendo: náuseas (2 pacientes), cefalea (1 paciente) y dolor abdominal (1 paciente), no ocurriendo reacciones alérgicas en la primera ni en la segunda administración de la droga.

CUADRO 1
 

CUADRO 2
 

Discusión

   El aumento en la incidencia de sarna que se vivió en esta población rural se enmarca en el incremento del número de casos que se viene registrando en nuestro país, de acuerdo a lo comunicado por los médicos de diferentes instituciones y medios. No existen registros de la real incidencia de esta parasitosis a pesar de ser considerada una enfermedad de transmisión sexual y de declaración obligatoria (7), por lo que no se dispone de datos seguros en cuanto a su real prevalencia. 

En la totalidad de los pacientes estudiados (n=28), el tratamiento tópico con piretrinas alcanzó muy bajo porcentaje de efectividad (7,1%), lo que puede ser atribuido a la baja concentración del preparado. En la bibliografía internacional se hace referencia al tratamiento de la escabiosis empleando piretrinas en dosis mayores (5-9). 

En cambio el tratamiento tópico con lindano al 1% presentó una efectividad de 83,3% al cabo de 25 a 30 días, mientras que el tratamiento per oral con ivermectina tuvo una efectividad del 100% en unperíodo de tiempo similar.

En cuanto a la tolerancia al tratamiento, en el grupo tratado con lindano se constató la ocurrencia de efectos secundarios o mala tolerancia en un 66,7% y en el grupo tratado con ivermectina en un 28,6%. 

Con este último tratamiento no se comprobó rash, exantema, ni exacerbación del prurito o ardor, efecto que se valoró como muy favorable para asegurar la aceptabilidad por el paciente y el cumplimiento del tratamiento. 

Conclusiones

Se observó el fracaso de las piretrinas aplicadas en forma tópica al 1%, mientras que tanto el lindano como la ivermectina mostraron alta eficacia en el tratamiento de la escabiosis en los pacientes estudiados. 

El tratamiento con lindano evidenció mala tolerancia, lo que motivó en muchos casos poca adherencia al tratamiento o el abandono del mismo. 

La ivermectina mostró alta eficacia y prácticamente ausencia de efectos colaterales. 

La buena tolerancia por parte de los pacientes y la baja incidencia de efectos colaterales permiten aseverar que la administración de ivermectina por vía oral constituye una excelente opción para el tratamiento de la sarna. 

La simpleza y comodidad de la terapia con ivermectina aseguran la aceptabilidad y el cumplimiento del tratamiento por el paciente. 

Se debe considerar el tratamiento simultáneo de los contactos estrechos y la aplicación de las medidas generales de higiene como es tradicional. 

Bibliografía:

1) Reyes H. y Neghme A. Sarna, otras acariasis y garrapatas. En: Atias - Negúme, Parasitología clínica. Tercera edición, 65: 540-552, 1991. 

2) Darmstadt G.L. y Lane A. Picaduras de artrópodos e infestaciones parasitarias. En: Nelson. Tratado de Pediatría. Tercera edición. Tomo 2: 2373-2378, 1997. 

3) Tracy J.W. and Webster L.T. Fármacos utilizados en la quimioterapia de las helmintiasis. Capítulo 42, en Goodman y Gilman, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Novena edición, 1073-1091, 1996.

4) Koch H. Ivermectina: novel systemic antiparasitic agent. Pharm. Intl., 55-56, 1984.

5) The Medical Letter. Ed. Esp. XIX: 18, 1997. 

6) Meinking T.L. et al. The Treatment of Scabies with Ivermectin. N. Engl. J. Med. 333:26-30, 1995.

7) Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Normas de diagnóstico, tratamiento y control epidemiológico. Dirección General de la Salud. M.S.P. Uruguay, 1996.

8) Manual for primary health care professional in rural areas. Dpto. de Atención Primaria. Ministerio de Salud. Chile. 25, 1991.

9) Constante N.Y, Soltani K. Parasitic diseases of the skin. En: Conn’s Current Therapy. Ed. Rakel R.E. 786-788, 1994.